國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日全文公布了阜新礦業(yè)集團(tuán)孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告。調(diào)查報告認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。事故直接原因是：沖擊地壓造成3316工作面風(fēng)道外段大量瓦斯異常涌出，3316風(fēng)道里段掘進(jìn)工作面局部停風(fēng)造成瓦斯積聚，致使回風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限；工人違章帶電檢修照明信號綜合保護(hù)裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸。而事故的間接原因，則是海州立井在生產(chǎn)、安全和機(jī)電管理等方面存在較多管理上的問題。

　　礦難發(fā)生三個月來，記者也一直在追蹤采訪。當(dāng)了解到的情況逐漸印證了上面這個結(jié)論時，記者心中真是五味雜陳。

　　為既是受害者又是肇事者的電工

　　探究孫家灣礦難，第一個關(guān)鍵問題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸�限、有火源。其中后兩點是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏２．５級礦震有關(guān)，尚可在一定程度上看作“天災(zāi)”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產(chǎn)生的火花，則是典型的“人禍”。

　　假如災(zāi)難沒有發(fā)生，那就是一次再普通不過的井下作業(yè)。起爆點不在后來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時只起輔助作用的一段小巷道內(nèi)。當(dāng)時在那里作業(yè)的幾個工人正按計劃挪一臺風(fēng)機(jī)，檢修照明信號綜合保護(hù)裝置，改動電源線。如果他們嚴(yán)格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會產(chǎn)生火花，但是在龐雜的生產(chǎn)現(xiàn)場，為了省力，在一些程序細(xì)節(jié)上偷懶的行為并不少見。

　　然而，死神沒有放過這次機(jī)會。違章電工和他的２００多名工友一道遇難———又一次，受害者也是肇事者。

　　為本有機(jī)會得救的兩百多條生命

　　至少有兩個機(jī)會，有可能阻止這次災(zāi)難的發(fā)生。

　　其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測儀下井，在井下作業(yè)前先把周圍環(huán)境檢測一遍，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)就應(yīng)當(dāng)立即停止作業(yè)，而他恰恰沒帶便攜儀，檢修時也就不會察覺身邊瓦斯?jié)舛纫堰_(dá)到爆炸臨界值。國務(wù)院事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。

　　其二，在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有１１分鐘間隔。在此期間，如果及時斷電，就不會產(chǎn)生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡。在那１１分鐘里發(fā)生了什么？國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“監(jiān)測儀器已經(jīng)發(fā)出了瓦斯?jié)舛瘸�限的警報，但監(jiān)測中心的值班人員沒有果斷下令斷電，因為他沒有這個權(quán)限，他必須逐級向上匯報，請示值班礦長，而領(lǐng)導(dǎo)則指示他再查一下什么原因造成的，他再把電話打到井下……這一個循環(huán)下來，十幾分鐘就過去了。”

　　為“人海戰(zhàn)術(shù)”造成的重大傷亡

　　規(guī)模頂多只能算個中型煤礦的孫家灣礦，怎么能一次死那么多人？國務(wù)院事故調(diào)查組專家的一致看法是，井下作業(yè)人員過多。出事當(dāng)天，該礦井下礦工竟有５７４人。僅１５０多米長的３３１５工作面就有７０多人，相當(dāng)于不到兩米一個人，事發(fā)后全軍覆沒。

　　周世寧認(rèn)為這是典型的“人海戰(zhàn)術(shù)”。他說，這種工作面，以這個礦的機(jī)械化程度來看，只要十幾個人就夠了。解釋這種狀況時，當(dāng)?shù)卣�府一位�?fù)責(zé)人說，阜新是個貧困地區(qū)，下崗職工多，而煤炭資源又趨于枯竭，煤礦正在萎縮，所以只好“兩個人的飯三個人、四個人吃”。

　　這也許是一個客觀原因，但只是問題的一面。國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“正常來說，煤礦的開采、掘進(jìn)、維修各工種應(yīng)該在時間和空間上分開，交替作業(yè)。而孫家灣礦工作面安排得過于密集，在這種情況下，巷道受開采影響太大，不得不經(jīng)常維修；另外，這個礦的開采和掘進(jìn)安排得也非常緊張。這樣，在一個本來只應(yīng)有一個工種的狹窄區(qū)域里，就出現(xiàn)了多工種人員同時作業(yè)的局面。”孫家灣礦為什么把生產(chǎn)安排得這樣緊張？主要目的還是追求產(chǎn)量。

　　為重效益、輕安全的超產(chǎn)思想

　　記者看到，在孫家灣煤礦的顯著位置上貼有“效益至上”的大幅標(biāo)語。國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘說，這顯然沒有把“安全第一”放在首位，仍存在重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕安全的思想。

　　這個礦是否存在為了追求經(jīng)濟(jì)效益超能力組織生產(chǎn)的情況？接受采訪時，一位礦領(lǐng)導(dǎo)說，該礦設(shè)計能力是年產(chǎn)１５０萬噸，２００４年實際產(chǎn)量１４８萬噸，并沒有超產(chǎn)。而記者從國家煤礦安全監(jiān)察局了解到，由于部分安全系統(tǒng)布置不合理，該礦１５０萬噸的設(shè)計產(chǎn)能至今未通過驗收，其核定生產(chǎn)能力只有９０萬噸。

　　多位專家認(rèn)為，超產(chǎn)是這次強(qiáng)度并不太大的瓦斯爆炸造成慘重傷亡的主要原因之一。事發(fā)前，為了方便密集開采，孫家灣礦在發(fā)生爆炸的３３１６工作面與鄰近的３３１５工作面之間打通了兩條不符合規(guī)定的聯(lián)絡(luò)巷道，致使兩個工作面沒有形成獨立的通風(fēng)系統(tǒng)。假如沒有這兩條巷道，３３１５工作面的１３７名死者中有相當(dāng)一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　為那些只培訓(xùn)３天就下井的礦工

　　電工是煤礦的特殊工種，必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，考試合格后方能持證上崗。而此次礦難違章作業(yè)引爆瓦斯的電工是礦上外包隊的民工，未經(jīng)培訓(xùn)，違章上崗。

　　在孫家灣礦從事日常井下作業(yè)的有兩個外包隊農(nóng)民工，共１４９人，在這次事故中遇難４０多人。記者發(fā)現(xiàn)，礦上對這些工人實行由包工頭以包代管的管理方式，沒有簽訂用工合同，也缺乏安全培訓(xùn)。當(dāng)被問到這個問題時，外包隊一位陳姓礦工頗有把握地說：“上崗前礦上對我們都培訓(xùn)了，培訓(xùn)了整整３天呢。”他不知道，正式礦工下井前要培訓(xùn)３個月。且不論礦工素質(zhì)，就連孫家灣礦的礦長———５８歲的宋佳木也只有小學(xué)文化，難以承擔(dān)起管理復(fù)雜礦井的職責(zé)，這是該礦管理不到位的重要原因之一。本組稿件均據(jù)新華社

　　最新消息

　　33名責(zé)任人受處理

　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日公布了對阜新礦難33名責(zé)任人的處理情況。

　　根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，阜新礦難事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和事故責(zé)任追究領(lǐng)導(dǎo)小組依照有關(guān)規(guī)定，對33名事故責(zé)任人提出處理建議。國務(wù)院常務(wù)會議同意這些處理建議，決定對負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的遼寧省人民政府副省長劉國強(qiáng)同志給予行政記大過處分；對阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司董事長、總經(jīng)理梁金發(fā)給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)，按照程序免去其董事長職務(wù)；孫家灣礦礦長宋加木等4人移交司法機(jī)關(guān)處理；其余27人分別給予行政撤職、行政降級、行政記大過、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、留用查看等黨紀(jì)政紀(jì)處分。

　　新聞鏈接

　　上海“4·29”火災(zāi)系人為縱火

　　上海市公安局13日表示，經(jīng)公安部門調(diào)查，4月29日凌晨發(fā)生在上海市高雄路一閑置廠房的特大火災(zāi)系人為放火。日前，犯罪嫌疑人潘某被依法刑事拘留。

　　4月29日凌晨，上海市高雄路上一幢三層磚木結(jié)構(gòu)房屋發(fā)生火災(zāi)，共造成10人死亡、20人受傷。經(jīng)消防部門勘驗，火災(zāi)系一起人為放火案件。專案組經(jīng)過偵查，很快鎖定犯罪嫌疑人潘某。潘某為女性，32歲，安徽省渦陽縣人，因個人感情糾葛而實施放火。