填報單位（蓋章）：                                                                                     填表日期：

填表人：                         聯(lián)系電話：                              審核人：

填寫說明：此表為年度報表，統(tǒng)計截止時間為2005年12月底。

1.企業(yè)名稱：填寫存在除粉塵外的其它職業(yè)危害因素的企業(yè)名稱，不區(qū)分國有重點煤礦、地方國有煤礦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，只要存在職業(yè)危害因素即填寫相應企業(yè)名稱。

2.職業(yè)危害因素名稱：除粉塵外的職業(yè)危害因素，例如化學毒物、高溫、高濕、放射線、噪聲、震動等，每類危害因素需填寫具體毒物名稱。

3.應測點數(shù)：依據(jù)有關規(guī)定確定測定點的原則，對有害因素濃（強）度應該進行定期定點測定的點的數(shù)量，

4.實測點數(shù)：指在應測點內實際進行了測定的點的數(shù)量。

5.合格點數(shù)：指測定點的樣品濃（強）度未超過國家衛(wèi)生標準的點的數(shù)量。

6.接觸人數(shù)：指在職業(yè)活動中，接觸化學毒物、高溫、高濕、放射線、噪聲、震動等職業(yè)危害因素的職工人數(shù)。當一名勞動者同時接觸兩種以上的危害因素時，則以一種主要有害因素進行統(tǒng)計，統(tǒng)計單位為人。

7.應檢人數(shù)、實檢人數(shù)、歷年累計受檢人數(shù)：應檢人數(shù)指按照職業(yè)健康監(jiān)護要求本年度應該進行職業(yè)健康檢查的人數(shù)；實檢人數(shù)即為當年實際進行職業(yè)健康檢查的人數(shù)。歷年累計受檢人數(shù)指開展職業(yè)性健康檢查以來歷年檢查人數(shù)的總和，包括本年度受檢人數(shù)。

8.檢出職業(yè)病名稱：對接觸其它職業(yè)危害因素職工在職業(yè)性健康檢查中所檢出的具體的職業(yè)病名稱。

9.本年度新增病例數(shù)：指通過職業(yè)健康檢查，當年確診的職業(yè)病新病例數(shù)，按診斷期別分別填寫。

10.累計病例數(shù)（含本年度）：指上年度累計職業(yè)病人數(shù)與本年度診斷的新病例數(shù)之和。

11.本年度死亡人數(shù)：為相應年度職業(yè)病病年度死亡的人數(shù)，不論死亡原因如何。

12.累計死亡人數(shù)（含本年度）：為上年度職業(yè)病死亡的累計人數(shù)與本年度死亡的職業(yè)病人數(shù)之和。