一．事故概況及經(jīng)過(guò)

　　該礦位于青海省海北藏族自治州門(mén)源回族自治縣境內(nèi)，大坂山北麓的煤窯溝境內(nèi)，海拔高度為3200米左右。是1954年在小煤窯的基礎(chǔ)上通過(guò)技術(shù)改造逐步發(fā)展起來(lái)的州屬國(guó)營(yíng)煤礦。到1989年10月已基本采完。為解決資源接續(xù)問(wèn)題，1988年進(jìn)行了補(bǔ)充勘探，到1989年3月經(jīng)省儲(chǔ)委審批，提交地質(zhì)儲(chǔ)量232萬(wàn)噸，圈定井田范圍0．3平方公里，開(kāi)始了新井的建設(shè)。
　　1990年1月25日6時(shí)，新立煤井上山掘到100米處，承包此工程的青海省大通縣新莊鄉(xiāng)農(nóng)民承包隊(duì)早班民工陸續(xù)下井作業(yè)。24日夜班班長(zhǎng)向早班副班長(zhǎng)交待了因工作面潮濕放炮不響，沒(méi)有完成進(jìn)度等情況。25日8時(shí)左右，早班放一炮后，又打了3個(gè)炮眼。9時(shí)許，鐵邁煤礦生產(chǎn)科副科長(zhǎng)來(lái)到工作面掛中線，檢查上山方位。此時(shí)掘進(jìn)頭最右邊剛好打好的一個(gè)炮眼出水。掛完中線見(jiàn)炮眼繼續(xù)淌水，約10時(shí)升井到副礦長(zhǎng)家匯報(bào)井下情況未遇，便返回宿舍。此時(shí)聽(tīng)到有人喊：“井下出水了”。當(dāng)時(shí)井下作業(yè)的共有21人，有6人脫險(xiǎn)，其他15人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失45萬(wàn)元。

　　二．事故原因分析

　　1．施工建井無(wú)設(shè)計(jì)方案。鐵邁煤礦新井僅憑一個(gè)“立井開(kāi)發(fā)方案的構(gòu)思和工程、設(shè)備概況明細(xì)表”就開(kāi)工建井。從立井建設(shè)準(zhǔn)備到開(kāi)工，僅憑幾位技術(shù)人員商議研究勾畫(huà)示意圖就確定開(kāi)拓方式和井口位置。
　　2．技術(shù)審批把關(guān)不嚴(yán)。鐵邁煤礦在新井開(kāi)工4個(gè)月后才向州工商局報(bào)了一個(gè)“關(guān)于申請(qǐng)新井施工方案的報(bào)告”，而海北州工商局在無(wú)設(shè)計(jì)文件；無(wú)圖紙的情況下于1989年9月7日做了同意的批復(fù)。
　　3．沒(méi)有慎重考慮地質(zhì)報(bào)告的意見(jiàn)，憑經(jīng)驗(yàn)搞決策，見(jiàn)到煤層后急于打上山，造成巷道方位失控，掘透積水區(qū)。
　　4．現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，職工技術(shù)素質(zhì)低，遇到險(xiǎn)情不能果斷停工撤人。24日夜班因礦方無(wú)人跟班，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理檢查工作出現(xiàn)空檔。包工隊(duì)的農(nóng)民不懂安全技術(shù)常識(shí)，對(duì)掘進(jìn)頭出現(xiàn)的淋水、放炮困難、瓦斯減少等透水預(yù)兆沒(méi)有向礦方反映。25日早班礦方跟班發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)頭炮眼內(nèi)淌水的危險(xiǎn)信號(hào)后，沒(méi)有采取果斷措施停止作業(yè)、撤出人員。

　　三．對(duì)事故責(zé)任者的處理

　　1990年4月26日，青海省人民政府第91次省長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定對(duì)事故責(zé)任者處理如下：
　　1．礦生產(chǎn)科副科長(zhǎng)是新井施工的礦方負(fù)責(zé)人，在下井檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)炮眼淌水透水征兆時(shí)，沒(méi)有采取停止作業(yè)，緊急撤人的果斷措施，貽誤了時(shí)機(jī)，是事故的直接責(zé)任者。給予開(kāi)除公職，留礦察看1年的處分。
　　2．礦長(zhǎng)是確定新井開(kāi)拓，井筒位置和上山方位的主要決策人，在無(wú)設(shè)計(jì)、無(wú)圖紙的情況下盲目施工，對(duì)防治水工作不重視，沒(méi)有任何防水措施，對(duì)職工也沒(méi)有進(jìn)行防治水安全知識(shí)教育，是事故的主要責(zé)任者。給予撤銷礦長(zhǎng)職務(wù)的處分(司法機(jī)關(guān)判有期徒刑1年，緩刑2年)。
　　3．分管安全副礦長(zhǎng)，礦黨委書(shū)記，參與新井的開(kāi)拓方案、井口位置和上山方位的確定工作，施工中放松安全管理和監(jiān)督保證作用，缺乏防水意識(shí)，未及時(shí)安排跟班人員，致使出現(xiàn)滲水預(yù)兆后沒(méi)能及時(shí)處理，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)處分和黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
　　4．海北州工交：工業(yè)科科長(zhǎng)，直接參與鐵邁礦新井開(kāi)拓、施工方案的審批：正作，在該礦打上山時(shí)沒(méi)有提出核實(shí)對(duì)照煤層與上山方位的要求，沒(méi)有把好安全技術(shù)審批關(guān)。給予行政警告處分。
　　5．給予州工交局局長(zhǎng)行政警告處分。責(zé)令主管工業(yè)生產(chǎn)的副州長(zhǎng)深刻檢查。

　　四．防止同類事故的措施

　　1．要堅(jiān)持建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”，嚴(yán)格審查批復(fù)關(guān)。
　　2．堅(jiān)決制止濫采亂挖，要保護(hù)好資源，保障從業(yè)人員的安全。
　　3．完善各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。
　　4．查隱患，抓整改，抓落實(shí)。