199×年×月×日12時9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟損失約976萬元。
事故發(fā)生后，國家有關部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關領導非常重視，先后趕到現(xiàn)場，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調(diào)查組，經(jīng)過認真調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故的經(jīng)過，查清事故原因，分清了責任，提出了防范措施。
經(jīng)過調(diào)查，現(xiàn)已確認這是一起重大責任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮(zhèn)10公里。
該礦1983年建井，1985年開始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會以晉煤資開發(fā)字(1985)第499號文頒發(fā)了《煤炭資源開發(fā)許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會經(jīng)過重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書號：采證字(1989)第021001號，批準井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲量2787.4萬噸，井田西部與戶部鄉(xiāng)小梁溝煤礦相接。允許開采侏羅紀2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對涌出量5.598立方米／噸，絕對涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)33．47％～35．7％，屬強爆煤塵。1990年8月省計委以晉計基燃字(90)第630號文批準擴建設計任務書，擴建總投資控制在495萬元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設計室進行擴建工程初步設計，礦井生產(chǎn)能力由12萬噸／年增至21萬噸／年，設計總概算115.6萬元，采礦許可證注明礦山規(guī)模30萬噸／年。擴建工程1991年2月動工，1993年10月竣工驗收，1995年生產(chǎn)原煤53萬噸，實現(xiàn)利潤1244871．04元，實際上交鄉(xiāng)企業(yè)總公司利潤1783517.50元，1996年區(qū)給鄉(xiāng)下達原煤生產(chǎn)任務57萬噸，郭家窯鄉(xiāng)政府給該礦下達承包指標生產(chǎn)原煤42萬噸，1～10月份實際生產(chǎn)原煤42萬噸，上交鄉(xiāng)利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現(xiàn)有從業(yè)人員410人，其中：國家正式干部2人，礦招農(nóng)民管理人員44人，外包312人。設礦長1名，副礦長4名，機電負責人1名，管理科室8個。1996年3月20日，郭家窯鄉(xiāng)人民政府與東村煤礦簽訂了目標承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開拓，主井筒斜長540米，傾角19°，副井筒斜長524米，傾角21°，在井田內(nèi)已開一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風�，F(xiàn)采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個盤區(qū)，布置1個掘進，2個回采工作面�，F(xiàn)主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過6個暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個盤區(qū)生產(chǎn)，布置9個掘進，5個回采工作面。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點柱支護，回柱放頂，三班作業(yè)。
運輸方式采用11.4千瓦調(diào)度絞車1噸U型礦車進工作面運輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車雙鉤串車提升。
礦井采用中央并列抽出式通風，主井進風，副井回風。主扇型號2K58—N018—25，電動機功率為75千瓦，額定風量1800立方米／分，實測風量2260立方米／分，井下實需風量5464立方米／分，礦井無備用主扇和備用電機。井下共有風橋8座，密閉200多道，掘進工作面采用局扇通風，井下共有17臺局扇，其中使用7臺。通風線路長，下行通風。
防塵系統(tǒng)是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項目，1994年1月山西省煤炭廳立項，項目總投資60萬元(其中：省撥50萬元，10月份到位，自籌10萬元沒有落實)，由大同市煤炭局設計室設計，地面完成200立方米蓄水池，整個系統(tǒng)沒有全部建成正常使用(已通過驗收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無隔爆設施。
供電由上深澗區(qū)域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺絞車(11.4千瓦81臺，25千瓦9臺)，17臺局扇和17臺煤電鉆。
二、事故經(jīng)過
1996年11月27日早班工人7時陸續(xù)到井口，沒有召開班前會，采掘工分別進入10個掘進工作面和7個回采工作面作業(yè)，絞車工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進入工作崗位。7時30分，生產(chǎn)副礦長李某組織召開調(diào)度會議，安排機電負責人劉某某解決礦車不足問題，李某和安全副礦長周某某等人下井進行安全大檢查。會后，8時20分，李某、周某某和技術(shù)科長許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)問題。12時6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被沖開。
事故發(fā)生后，省長，副省長，省政協(xié)，煤炭部副部長，勞動部副部長，監(jiān)察部、高檢院、全國總工會及省市有關部門領導及時趕到現(xiàn)場，指揮搶險。某市全力以赴，及時成立搶險指揮部，6支礦山救護隊投入搶險救災工作。在搶險指揮部的統(tǒng)一組織指揮下，184名礦山救護隊員排除各種困難，經(jīng)過248小時的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日，基本完成了搶險救災任務。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無隔風閉墻，風流短路，巷內(nèi)局扇無風筒，全巷處于無風、微風、循環(huán)風狀態(tài)，6號貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開關，電火花引爆瓦斯，進而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見技術(shù)報告)。
2．通風、瓦斯、煤塵、機電管理混亂，“一通三防”工作沒有落到實處。
礦井總風量不足，通風線路長，盤區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風流紊亂，通風設施不齊全，質(zhì)量差，存在風流短路、跑漏風、串聯(lián)風、循環(huán)風。井下作業(yè)點多，局扇數(shù)量不足，使用不當，時停時開，工作面處于微風、無風作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實，瓦斯檢查員嚴重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒有嚴格執(zhí)行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸�限，沒有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無瓦斯監(jiān)控報警設施，沒有配備自救器。強爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴重，未能及時沖洗，沒有隔爆設施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時運行，機電設備失爆嚴重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點多，沒有“三大保護”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設計能力、超負荷開采，不尊重科學，不按客觀規(guī)律辦事，盲目生產(chǎn)，導致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實處，職工安全教育培訓不落實，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人流動性大，職工素質(zhì)低，對外包工隊管理不善，以包代管。下井前不召開班前會，入井登記不嚴，現(xiàn)場管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉(xiāng)、區(qū)、市有關領導和有關部門貫徹國家有關煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對該礦安全生產(chǎn)管理不嚴，監(jiān)督、檢查、指導不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
四、事故責任分析及責任者處理意見
1．裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長兼東村煤礦礦長和礦黨支部書記，全礦安全生產(chǎn)第一責任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認真執(zhí)行有關煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設計、超負荷組織生產(chǎn)，導致礦井總風量嚴重不足、瓦斯積聚、不能及時排除，使工人長期在微風、無風的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴重，許多規(guī)章制度沒有落到實處，對職工安全教育培訓不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對包工隊組織管理不嚴，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長；事故當天是值班礦長。對礦井總風量嚴重不足，風流短路，跑風、漏風，局扇沒有風帶，時停時開，工作面微風、無風，井下積塵嚴重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當班下井安全大檢查時，沒有履行好自己的職責，對存在的重大隱患聽之任之，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長。沒有認真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關規(guī)定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過程中，不考慮礦井總風量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負荷生產(chǎn)，致使工人長期在微風、無風環(huán)境中作業(yè)。在當班安全檢查時，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風設施質(zhì)量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對這起事故發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
4．劉某某 東村煤礦機電負責人。沒有認真履行自己的職責，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時運行，長期不予解決，井下機電設備管理十分混亂，失爆嚴重，無“三大保護”，電工帶電檢修機電設備，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負責人)。負責采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒有認真履行出煤合同規(guī)定的職責和義務，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢，不管工人生命安危，長期讓工人在危險環(huán)境中違章冒險作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
6．王 某 某鄉(xiāng)黨委副書記。分管煤礦安全工作，對礦上超設計生產(chǎn)帶來的礦井總供風量不足及上級主管部門和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機電業(yè)務的劉占國擔任機電負責人和工人不按規(guī)定培訓，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認真督促煤礦解決，對這起事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議撤銷鄉(xiāng)黨委副書記職務。
7．李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)黨委副書記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責任人，重效益，輕安全，按上級指標超設計能力下達生產(chǎn)任務和利潤指標。對該礦存在的重大事故隱患，沒有針對性制定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議撤銷鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)黨委副書記職務。
8．宋某某 某鄉(xiāng)黨委書記。對黨的安全生產(chǎn)方針貫徹落實不力，沒有處理好安全與經(jīng)濟效益的關系，對礦上反映的風量不足問題，沒有很好地督促解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議撤銷鄉(xiāng)黨委書記職務。
9．郭 某 某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標準化管理工作，對該礦超設計能力生產(chǎn)造成的礦井風量嚴重不足、防塵措施不到位的問題指導、監(jiān)督不力。在1996年10月標準化礦井初步驗收時，未按程序進行，而是按照7月份的檢查評分填寫申報，對驗收工作不嚴肅，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議撤銷總工程師、副局長職務。
10．劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負責人，安全檢查時，對該礦老問題、老不改現(xiàn)狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發(fā)生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
11．楊某某 某區(qū)煤炭局局長。作為全區(qū)煤炭主管部門領導，沒有認真履行自己的職責，對職工安全教育和特殊工種培訓工作抓得不扎實，特別是對東村煤礦長期超設計能力生產(chǎn)，沒有很好貫徹“以風定產(chǎn)”規(guī)定，對礦井環(huán)節(jié)能力嚴重不配套沒有引起重視和解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
12．白某某 某區(qū)副區(qū)長，分管全區(qū)煤炭工作，對全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)工作落實不夠，對區(qū)煤炭局領導不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設計能力、超負荷開采，帶來各環(huán)節(jié)能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
13．董某某 某區(qū)代區(qū)長(1996年7月17日上任)。由于上任時期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有很好督促分管副區(qū)長、有關部門和鄉(xiāng)政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對這起事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區(qū)區(qū)委書記(任職5個月，原任區(qū)長)。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒有處理好安全和生產(chǎn)的關系，對郭家窯鄉(xiāng)黨委、政府和區(qū)煤炭局要求不嚴，督促不夠，對這起事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項工程的竣工驗收，在設施不完善的情況下通過驗收，致使該礦防塵灑水設施不能正常使用，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長。作為行業(yè)主管部門主要領導，對煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓工作重視不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓工作領導不力，對新榮區(qū)煤炭局安全工作中存在的問題指導不夠，對這起事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長。分管工業(yè)工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全基礎工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發(fā)生負有一定領導責任。應向大同市委、市政府寫出書面檢查。
大同市人民政府，對安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓措施不力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問題，沒有采取得力措施組織、督促有關部門從根本上加以解決。應認真吸取教訓，向省政府寫出書面檢查。
五、防范措施
1．全省各級政府及有關部門，要認真吸取這次事故教訓，樹立安全第一的思想，認真貫徹落實《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關安全生產(chǎn)法規(guī)，依法辦礦，處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益的關系。要立即開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦整頓，制定嚴格的整頓、驗收標準，不準搞形式，走過場，堅持誰驗收，誰負責的原則，驗收合格方準生產(chǎn)。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強機電設備管理，防止重大事故發(fā)生。礦井必須有完整獨立的通風系統(tǒng)，實現(xiàn)機械通風，并配備兩套同等能力的主風機(包括備用電機)，提高通風設施質(zhì)量，合理安裝使用局扇，并派專人看管，保證采掘工作面有足夠的風量。嚴格瓦斯管理，建立健全瓦斯報審制度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監(jiān)控裝置和自救器，堅持“一炮三檢”，認真填寫瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統(tǒng)，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險的礦井，必須按規(guī)定設置隔爆設施。加強防火和電氣設備管理，消滅引爆火源，嚴禁帶電作業(yè)，嚴禁明火明電照明、明打點，礦井供電系統(tǒng)必須裝置“三大保護”。
3．以風定產(chǎn)，嚴禁超負荷生產(chǎn)。要認真核定礦井生產(chǎn)能力，按設計規(guī)范開采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體制，煤礦按規(guī)定職責到位，切實發(fā)揮作用，加強礦山安全機構(gòu)的建設，充實人員，配齊裝備。
5．改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工制度，規(guī)范用工管理辦法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工必須依法辦理用工手續(xù)，加強勞動組織管理，堅決取締包工頭和個人承包，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工管理必須制度化、規(guī)范化。
6．監(jiān)督煤礦企業(yè)嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)，完善煤礦內(nèi)部管理機制，改變經(jīng)營方式，強化現(xiàn)場安全管理，認真解決安全生產(chǎn)中的問題：建立健全各種行之有效的規(guī)章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強職工培訓教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關部門要各司其職，各負其責，加強對煤礦企業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取強有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導和服務工作。
8．東村煤礦在恢復生產(chǎn)前，必須制定安全技術(shù)施工方案并報市煤炭局、勞動局，批準后方可施工：恢復工程結(jié)束后，必須經(jīng)市煤炭局、勞動局驗收，合格后方準恢復生產(chǎn)。