申請(qǐng)編號(hào)：                              受理編號(hào)：

申請(qǐng)時(shí)間：                              受理時(shí)間：

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主管機(jī)構(gòu) 

礦山救護(hù)隊(duì) 

申  辦  人 

聯(lián)系電話 

填寫日期 

 

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制

 

填寫說明

 

1．本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。

2．申請(qǐng)受理的編號(hào)、時(shí)間由各級(jí)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。

3．申請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定的礦山救護(hù)隊(duì)，填寫礦山救護(hù)隊(duì)名稱、礦山救護(hù)隊(duì)情況和礦山救護(hù)隊(duì)自查情況。有主管機(jī)構(gòu)的，填寫主管機(jī)構(gòu)的相應(yīng)內(nèi)容。

4．主管機(jī)構(gòu)、礦山救護(hù)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

單位名稱			負(fù)責(zé)人姓名
地 址			郵政編碼
申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)
自查情況	項(xiàng)  目	符合資質(zhì)條件（級(jí)別）
	（一）組織機(jī)構(gòu)
	（二）隊(duì)伍素質(zhì)
	（三）救護(hù)裝備
	（四）基礎(chǔ)設(shè)施
	（五）綜合管理
礦山救護(hù)隊(duì) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                    （單位蓋章）                                      年   月   日
主管機(jī)構(gòu) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                    （單位蓋章）                                      年   月   日
礦山救援 指揮機(jī)構(gòu) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                    （單位蓋章）                                      年   月   日

申報(bào)材料：

（一）礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)自查申報(bào)表；

（二）組織機(jī)構(gòu)及在冊(cè)人員統(tǒng)計(jì)表；

（三）參加重大事故搶救與處理情況簡(jiǎn)介；

　�。ㄋ模┮�(guī)章制度目錄清單；

（五）礦山救護(hù)隊(duì)負(fù)責(zé)人（包括隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、總工程師）及內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的任命文件復(fù)印件；

（六）救護(hù)人員參加培訓(xùn)、考核情況登記表及證書復(fù)印件；

（七）礦山救護(hù)隊(duì)的資產(chǎn)證明、經(jīng)費(fèi)主要來源說明，主要救護(hù)裝備清單、訓(xùn)練場(chǎng)地及設(shè)施的現(xiàn)狀；

（八）為救護(hù)隊(duì)從業(yè)人員辦理工傷保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)登記表及保單復(fù)印件；

（九）經(jīng)省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)確認(rèn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)批復(fù)文件復(fù)印件。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（一）礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)自查申報(bào)表

申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)

項(xiàng)目	資質(zhì)條件	現(xiàn)實(shí)狀況	負(fù)責(zé)人	備注
（一） 組織機(jī)構(gòu)
（二） 隊(duì)伍素質(zhì)
（三） 救護(hù)裝備
（四） 基礎(chǔ)設(shè)施
（五） 綜合管理

 

申請(qǐng)編號(hào)：                              受理編號(hào)：

申請(qǐng)時(shí)間：                              受理時(shí)間：

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)延期申請(qǐng)書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主管機(jī)構(gòu) 

礦山救護(hù)隊(duì) 

申  辦  人 

聯(lián)系電話 

填寫日期 

 

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制

填寫說明

 

1．申請(qǐng)單位在礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)證書有效期屆滿時(shí)，可填寫本申請(qǐng)書，直接辦理延期手續(xù)。

2．本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。

3．申請(qǐng)、受理的編號(hào)、時(shí)間由各級(jí)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。

4．申請(qǐng)資質(zhì)延期的礦山救護(hù)隊(duì)，應(yīng)根據(jù)《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的資質(zhì)條件組織自查，上報(bào)相關(guān)材料。

5．礦山救護(hù)隊(duì)、主管機(jī)構(gòu)應(yīng)分別簽署意見。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

名  稱		負(fù)責(zé)人姓名
地  址		郵政編碼
電子信箱		電話號(hào)碼
原證書編號(hào)		有效期
申請(qǐng)日期		延期時(shí)限
申請(qǐng)材料 清  單
礦山救護(hù)隊(duì) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                    （單位蓋章）                                          年   月   日
主管部門 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                    （單位蓋章）                                        年   月   日
礦山救援 指揮機(jī)構(gòu) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                    （單位蓋章）                                        年   月   日

 

申請(qǐng)編號(hào)：                              受理編號(hào)：

申請(qǐng)時(shí)間：                              受理時(shí)間：

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)變更申請(qǐng)書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)

申 辦 人

聯(lián)系電話 

填寫日期        

 

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制

 

填寫說明

 

1．申請(qǐng)資質(zhì)變更的礦山救護(hù)隊(duì)，填寫本申請(qǐng)書。

2．本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。

3．申請(qǐng)、受理的編號(hào)、時(shí)間由各級(jí)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。

4．申請(qǐng)單位填寫有關(guān)變更事項(xiàng)，并附相關(guān)材料。

5．礦山救護(hù)隊(duì)、主管機(jī)構(gòu)應(yīng)分別簽署意見。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

名  稱					負(fù) 責(zé) 人
地  址					郵政編碼
聯(lián)系電話					值班電話
變更日期		年      月      日
變更事項(xiàng)	項(xiàng)  目			變更前		變更后
	隸屬關(guān)系
	主要負(fù)責(zé)人
	救護(hù)隊(duì)名稱
	地  址
	經(jīng)濟(jì)類型
	證書編號(hào)
礦山救護(hù)隊(duì) 意  見			主要負(fù)責(zé)人（簽字）                  （單位蓋章）                                     年   月   日
主管部門 意 見			主要負(fù)責(zé)人（簽字）                  （單位蓋章）                                     年   月   日
礦山救援 指揮機(jī)構(gòu) 意 見			主要負(fù)責(zé)人（簽字）                  （單位蓋章）                                     年   月   日

 

申請(qǐng)編號(hào)：                              受理編號(hào)：

申請(qǐng)時(shí)間：                              受理時(shí)間：

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)晉級(jí)申請(qǐng)書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì) 

主管機(jī)構(gòu)

申  辦  人 

聯(lián)系電話 

填寫日期 

 

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制

填寫說明

 

1．本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。

2．申請(qǐng)、受理的編號(hào)、受理時(shí)間由省級(jí)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。

3．申請(qǐng)單位在晉級(jí)事項(xiàng)欄目中填寫有關(guān)晉級(jí)事項(xiàng)。

4．救護(hù)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

單位名稱		主要負(fù)責(zé)人
地  址		郵政編碼
電子信箱		聯(lián)系電話
原資質(zhì)等級(jí)		證書編號(hào)
申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)
申請(qǐng)材料 清  單
礦山救護(hù)隊(duì) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                 （單位蓋章）                                    年   月   日
主管部門 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                  （單位蓋章）                                    年   月   日
礦山救援 指揮機(jī)構(gòu) 意  見	主要負(fù)責(zé)人（簽字）                  （單位蓋章）                                    年   月   日

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書

（一式三聯(lián)）

救護(hù)資質(zhì)證告字〔    〕   號(hào)

 

　　　　　　　　　　　　　　　：

你單位　　　　年　月　日提交的礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定（變更、延期、晉級(jí)）申請(qǐng)書及相關(guān)文件、資料收悉。根據(jù)《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》，經(jīng)審核，請(qǐng)你單位補(bǔ)正以下材料：

一、

二、

三、

 

 

特此告知。

聯(lián)系人：                   電話：

 

                               （蓋章）

                    年　　月　　日

 

 

 

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定受理通知書

（一式三聯(lián)）

救護(hù)資質(zhì)證受字〔    〕    號(hào)

 

　　　　　　　　　　　　　　　：

你單位　　　　年　　月　　日提交的礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定（變更、延期、晉級(jí)）申請(qǐng)書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查，符合《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求，決定于     年     月　　日予以受理（受理編號(hào)：　　　　　　）。自受理之日起，在45個(gè)工作日內(nèi)作出頒發(fā)或者不予頒發(fā)礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定證書的決定。

特此通知。

 

聯(lián)系人：                   電話：

 

 

                    （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）                      年　　月　　日

 

 

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定不予受理通知書

（一式三聯(lián)）

救護(hù)資質(zhì)證受字〔    〕    號(hào)

 

　　　　　　　　　　　　　　　：

你單位　　　　年　　月　　日提交的礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定（變更、延期、晉級(jí)）申請(qǐng)書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查，以下材料屬于隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，不符合《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求，決定不予受理：

一、

二、

三、

 

 

特此通知。

聯(lián)系人：                聯(lián)系電話：

 

                  （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）

年　　月　　日

 

 

 

 

 

申請(qǐng)編號(hào)：                              受理編號(hào)：

申請(qǐng)時(shí)間：                              受理時(shí)間：

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)審查書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

救護(hù)隊(duì)名稱                                          

受  理  人                                        

審查類別 認(rèn)定 [ ]  延期 [ ]  晉級(jí) [ ]  變更 [ ]  

發(fā)證機(jī)關(guān)                                        

 

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制

填  表  說  明

                          

1．本表由礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。對(duì)認(rèn)定申請(qǐng)、延期申請(qǐng)、晉級(jí)申請(qǐng)或變更申請(qǐng)，在審查類別的對(duì)應(yīng)處打√。

2．審查人審查意見：經(jīng)審查符合規(guī)定、建議核查或不符合規(guī)定，簡(jiǎn)要寫明理由。

3．現(xiàn)場(chǎng)核查人核查意見：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，情況屬實(shí)符合條件或不符合條件，并寫明理由。

4．省級(jí)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)審核意見：經(jīng)審核，擬同意發(fā)證或不予發(fā)證，并寫明理由。

5．礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)意見：經(jīng)審核同意發(fā)證或不予發(fā)證。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（一）礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)審查、核查表

項(xiàng)目	申報(bào)情況	審   查 （核查） 意  見	審 查 人 （核查人）簽    字	備  注
（一） 組織機(jī)構(gòu)
（二） 隊(duì)伍素質(zhì)
（三） 救護(hù)裝備
（四） 基礎(chǔ)設(shè)施
（五） 綜合管理

 

（二）礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定審批表

名稱					負(fù)責(zé)人姓名
地址					郵政編碼
申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)
資料審查		姓名		單位	職務(wù)	職稱
		審查意見：   審查負(fù)責(zé)人（簽字）                                 年    月     日
現(xiàn)場(chǎng)核查		姓名		單位	職務(wù)	職稱
		核查意見：   核查負(fù)責(zé)人（簽字）                                 年    月    日
礦山救援 指揮機(jī)構(gòu) 意見		負(fù)責(zé)人（簽字）                                   （單位蓋章）                                                    年    月    日
資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)意  見		負(fù)責(zé)人（簽字）                                   （單位蓋章）                                                    年    月    日

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)現(xiàn)場(chǎng)核查通知書

（一式三聯(lián)）

救護(hù)資質(zhì)證核字〔    〕    號(hào)

 

　　　　　　　　　　　　　　　：

你單位　　　　年　　月　　日提交的礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定、變更、延期、晉級(jí)申請(qǐng)書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查，需要對(duì)你單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，我們將組織有關(guān)人員于　　　　年　　月　　日對(duì)你單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。

特此通知。

 

聯(lián)系人：                聯(lián)系電話：

 

 

 

 

                    （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）                      年　　月　　日

 

 

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)證書頒發(fā)通知書

（一式三聯(lián)）

救護(hù)資質(zhì)證頒字〔    〕    號(hào)

 

　　　　　　　　　　　　　　　：

你單位提交的礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)于　　年　　月　　日予以受理。經(jīng)審核，符合《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的    級(jí)資質(zhì)條件，于    年  月  日決定頒發(fā)《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)證書》，請(qǐng)接到通知后，速來領(lǐng)取。

特此通知。

 

聯(lián)系人：                聯(lián)系電話：

 

 

 

 

 

                  （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）

年　　月　　日

 

 

 

 

 

礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)證書不予頒發(fā)通知書

（一式三聯(lián)）

救護(hù)資質(zhì)證頒字〔    〕    號(hào)

 

　　　　　　　　　　　　　　　：

你單位提交的礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)于 　　年　　月   日予以受理。經(jīng)審核，資質(zhì)條件不符合《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求，不予頒發(fā)《礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)證書》。

存在問題：

一、

二、

三、

 

特此通知。

 

受理人：                聯(lián)系電話：

 

                  （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）

年　　月　　日